Pojištění pracovní neschopnosti

Nemoc si nevybírá a čas od času skolí každého. Co když je to ale dlouhodobější a nemůžeme si dovolit, aby nám vypadl příjem?

Máte nějaká pravidelná vydání, a tudíž jste nuceni měsíčně vydělat určitou částku, abyste pohodlně zaplatili složenky, najedli se a trochu se pobavili. Najednou vás ale skolí nemoc, která si vyžaduje delší léčbu, a vy tak zůstanete v pracovní neschopnosti třeba 2 měsíce. Ze 100 pojištěných osob jsou denně průměrně 4 osoby v pracovní neschopnosti. Průměrná délka pracovní neschopnosti navíc činí 45 dní. U onkologických onemocnění nebo v případě tuberkulózy je však délka pracovní neschopnosti mnohem delší.

Pokud jste zaměstnanec na HPP, vypadne vám jen část příjmu. První 3 dny nedostanete nic a následně až do 15. dne platí nemocenské váš zaměstnavatel. Poté máte nárok na nemocenskou dávku od státu. Většině zaměstnanců poklesne při nemoci trvající déle než měsíc čistý příjem o zhruba 40 %. Čím vyšší a nadprůměrnější jsou však vaše příjmy, tím více váš čistý příjem za dobu pracovní neschopnosti klesá.

Pokud jste OSVČ, máte problém. Pokud si neplatíte dobrovolné nemocenské pojištění, vypadne vám v případě nemoci celý příjem. V případě, že si toto pojištění platíte, můžete si snadno spočítat v kalkulačce nemocenské OSVČ, kolik za každý den nemoci dostanete.

V obou případech se však může stát, že peníze, které od státu, potažmo od zaměstnavatele obdržíte, vaše náklady nepokryjí. Někdo má partnera, se kterým se o náklady podělí. Jiný naopak dvě děti, které musí živit, a nemůže si dovolit mít nižší příjem. Jedním z řešení může být právě komerční pojištění.

9 z 10 neschopenek je vystaveno z důvodu nemoci. Pojištění se tak nemusí zdát jako zcestná varianta k zajištění náhradního zdroje příjmů.

Pojištění pracovní neschopnosti

Toto pojištění funguje na jednoduchém principu. Vy si jej sjednáte, platíte pravidelně pojistné a v případě nemoci vám pojišťovna vyplatí sjednanou denní dávku po dobu vaší nemoci.

Uzavřít ji může ten, kdo není v pracovní neschopnosti a má nějaké trvalé příjmy (tedy zaměstnanec i OSVČ). Obecně jej pojišťovny umožňují sjednat od 15., ale i až od 90. dne pracovní neschopnosti. Jedná se o takzvanou karenční dobu (tedy spoluúčast).

Pojišťovny vyplácejí plnění standardně až po ukončení pracovní neschopnosti. Podle podmínek konkrétní pojišťovny však můžete mít nárok na zálohu po jednom či dvou měsících vaší pracovní neschopnosti.

V některých případech však lze sjednat i variantu zpětného plnění již od 1. dne pracovní neschopnosti.

Z pojišťoven, které umožňují pojistit se pouze proti pracovní neschopnosti, to však umožňuje pouze Generali pojišťovna. Lze to ale pouze v případech hospitalizace úrazem, v případě infarktu či rakoviny a po uplynutí 2 let od počátku pojištění.

Nahlášení pracovní neschopnosti

Vaší povinností je pracovní neschopnost pojišťovně nahlásit, a to v určitém termínu. Standardně je požadováno, aby pojišťovna dostala tuto informaci do 3 až 7 dnů od vzniku nároku na pojistné plnění. Tedy pokud máte sjednané pojistné plnění až od 29. dne, musíte pojišťovně pracovní neschopnost nahlásit od 3 do 7 dnů poté, co uplyne tento 29. den.

V některých případech však pojišťovny požadují nahlášení do konce karenční doby, případně dříve, než uplyne polovina karenční doby. Toto požaduje pojišťovna UNIQA. Nahlásit to musíte do poloviny karenční doby.

Jestliže lhůtu pro nahlášení pracovní neschopnosti prošvihnete a nedokážete, že tomu bránily vážné důvody (byli jste upoutáni na lůžko, hospitalizace atd.), pojišťovna vám plnění zamítne.

Výše vaší denní dávky

Denní dávka, tedy částka, která vám bude vyplacena za každý den pracovní neschopnosti, závisí na tom, jak vysokou si tuto denní dávku sjednáte. Pojišťovna vám však nedovolí, abyste si z čistého rozmaru nastavili denní dávku na 1000 Kč, když je váš příjem 20 000 Kč měsíčně.

Pokud pojišťovně nechcete ukazovat výši příjmu, má nastaveny maximální limity denních dávek.

Pokud byste si přáli denní dávku vyšší, bude pojišťovna váš příjem zkoumat. A následně záleží na tom, jaký máte příjem a na jak velkou denní dávku dosáhnete. Maximální dávka se pohybuje přibližně na 80 % vaší čisté mzdy:

Specifika OSVČ

Jste-li osoba samostatně výdělečně činná, pak pro účely přiznání výše denních dávek musíte doložit poslední daňové přiznání. Daňový základ se vydělí 12 a to se následně počítá jako váš průměrný měsíční příjem.

Někteří podnikatelé však mají základ daně minimální a tato metodika je pro ně velice nevýhodná. Některé pojišťovny proto přikročily k tomu, že berou v úvahu vaše příjmy a ty následně krátí například o 50 %. V tomto případě si vyšší denní dávku může sjednat i podnikatel s nulovým daňovým základem.

Běžnou praxí u OSVČ však je, že si sjednají paušální dávku, u které nemusí dokazovat příjem, ale sjednají si ji u více pojišťoven. Případné plnění pak ale závisí na tom, jaký typ pojištění si sjednali.

V případě, že by měl pojištěný sjednaná všechna pojištění jako obnosová, dostane od všech tří pojišťoven plnění ve výši sjednané pojistnou smlouvou.

V případě, že je pojištění sjednané jako škodové, postupuje se jinak. Pojišťovna zjednodušeně řečeno posuzuje, o kolik peněz v důsledku nemoci/úrazu přijdete tím, že jste byli v pracovní neschopnosti. Vychází se z čistého výdělku (zde je rozdíl mezi zaměstnanci a OSVČ v tom, jak je tento čistý výdělek zjišťován), od toho odečte veškeré částky, které dostal pojištěný vyplacené v souvislosti s nemocí z jiných „zdrojů“ („státní nemocenská“, další pojišťovny, …) a vyplatí tedy jen rozdíl. Pokud by tedy byla všechna pojištění sjednána jako škodová, postupovalo by se tak, že od průměrného čistého příjmu by se odečetla nemocenská a pak by první pojišťovna vyplatila rozdíl mezi čistým příjmem a touto nemocenskou do výše sjednané částky, druhá by postupovala obdobně s tím rozdílem, že by započítala i plnění poskytnuté tou první pojišťovnou.

Analogicky by se postupovalo v případě, že by některá pojištění byla sjednaná jako obnosová a některá jako škodová. Pak by se rozdíl mezi čistým příjmem a „státní nemocenskou“ kryl nejdříve z obnosových pojištění, a pokud by „něco zbylo“, pak z těch škodových.

Jak dlouho mi budou denní dávky vyplácet?

Výplata nemocenských dávek ze státního rozpočtu může být vyplácena maximálně po dobu 380 kalendářních dní. Ve výjimečné situaci na žádost pojištěného lze tuto dobu prodloužit, a to až o 350 dní. V celkovém součtu tak od státu můžete dostávat nemocenskou po dobu 730 dní.

Výplata denních dávek od pojišťovny také probíhá pouze po určitou dobu. Jedná se o tzv. podpůrčí dobu, během níž může být dávka vyplácena. Jakmile v rámci jedné pojistné události tuto dobu překročíte, pojišťovna vám nad rámec podpůrčí doby dávky nevyplatí. Standardní doba je 365 dní. V určitých případech však některé pojišťovny nabízejí také delší dobu. Například pojišťovna Generali nabízí nadstandardní dobu vyplácení 730 dní ve variantě výplaty denní dávky od 62. dne.

Co když nemám práci?

I v případě, že momentálně nemáte žádnou práci a jste evidováni na úřadu práce jako uchazeči o zaměstnání, můžete být v pracovní neschopnosti. Podmínkou je, abyste byli řádně evidováni a onemocněli jste až v době, kdy jste evidováni jako uchazeči o zaměstnání.

I v tomto případě má tedy smysl být pojištěn proti pracovní neschopnosti. Pokud jste navíc onemocněli v době, kdy sice jste již řádně evidování na úřadu práce, ale zároveň ještě běží ochranná lhůta, která je 7 dní od ukončení zaměstnání, dostáváte jak dávku v nezaměstnanosti, tak nemocenskou od státu. Některé pojišťovny však mají ve výlukách, že v tomto případě neplní.

Z výše uvedených pojišťoven však plní v případě nezaměstnanosti pouze pojišťovna UNIQA.

U OSVČ v případě přerušení živnosti je situace ještě přísnější. Pokud živnost přerušíte, pojišťovny na vás hledí, jako kdybyste nepodnikali. A v té chvílí vám zaniká nárok na plnění z titulu pracovní neschopnosti.

Naděje vám svítá ve chvíli, kdy živnost přerušíte až poté, co jste upadli do pracovní neschopnosti. Nejvyšší soud řešil v roce 2013 obdobný případ, ve kterém nakonec pojištěný své plnění dostal. Nejvyšší soud toto rozhodnutí odůvodnil tím, že: Pokud pojištěný přeruší vykonávání své živnosti až poté, co se dostal do stavu nemocných, nelze toto bez dalšího považovat za ukončení podnikání ve smyslu všeobecných podmínek pojišťoven, zvlášť když po ukončení pracovní neschopnosti opět začne vykonávat výdělečnou činnost.

Pozor na konec pojištění

Během doby, kdy máte pojištění sjednané, mohou nastat okolnosti, za kterých vám pojištění pracovní neschopnosti končí. Mezi tyto události patří:

• Ukončení pracovní neschopnosti.
• Přiznání invalidního či starobního důchodu.
• Mateřská dovolená.
• Rodičovská dovolená.

Je však zcela na vás, abyste tyto změny pojišťovně nahlásili. U rodičovské dovolené je přístup pojišťoven různý. Některé pojišťovny během rodičovské dovolené neplní, takže je pro vás výhodnější jej po tuto dobu zrušit a po skončení rodičovské dovolené znovu uzavřít. Spolu s novým uzavřením však musíte znovu projít oním kolečkem zkoumání příjmu a zdravotního stavu. Některé pojišťovny proto mají v podmínkách, že pokud zrušíte pojištění pracovní neschopnosti právě z důvodu nástupu na rodičovskou dovolenou, umožní vám po jejím skončení znovu uzavřít zmíněné pojištění, ale už bez čekacích dob či jakéhokoli zkoumání.

Jsou však i případy, kdy se sejde pracovní aktivita a rodičovská dovolená. Například u žen, které nejdou na mateřskou, ale na rodičovskou dovolenou a zároveň u toho vykonávají práci. V tom případě záleží na pojišťovně, zda toto má ve výlukách, či nikoli.

Oceňovací tabulky

Ačkoli plnění pojišťoven je provázáno s tím, že vám lékař napíše neschopenku, dejte si pozor na oceňovací tabulky. V nich je uvedeno, za jakou nemoc a v jakém časovém horizontu vám bude pojišťovna plnit.

Může se vám tak snadno stát, že ačkoli máte pohmožděninu a lékař vám vystaví neschopenku na 30 dní, nedostanete nic. A to proto, že má pojišťovna v oceňovací tabulce uvedeno, že maximální doba neschopnosti v případě pohmožděnin je 0 dní. Obdobně může mít uvedeno, že v případě chřipky je to 21 dní atd. Takovou tabulku může pojišťovna samozřejmě různě měnit a doplňovat.

V některých případech může být v této tabulce uveden i doporučený způsob léčení. Pokud se jím nedržíte, pojišťovna neplní.

Nemají oceňovací tabulky? Mohou krátit i jinak

Pro vás coby pojištěnce je samozřejmě výhodnější, když pojišťovna oceňovací tabulky nemá, a plnění vám tak nekrátí. Ovšem to, že tyto tabulky nemá, ještě neznamená, že by vaše pojistné plnění nemohla krátit na základě něčeho jiného. V pojistných podmínkách tak někdy můžete najít větu, že pojišťovny mají možnost posoudit oprávněnost existence pracovní neschopnosti a případně plnění krátit, pokud délka neschopnosti není dostatečně odborně (lékařsky) zdůvodněna.

Můžete se tak setkat i s postupem, že pojišťovna vás pošle ke svému smluvnímu lékaři, aby prověřil, zda je vše tak, jak má být. Pokud navíc vaše pracovní neschopnost vznikla v přímé souvislosti s alkoholem, může vám pojišťovna zkrátit plnění až o polovinu.

Další výluky

Kromě výše uvedených však může mít pojišťovna ve výlukách i další situace. Mezi ně patří zcela běžně například pracovní neschopnost, která vznikla:

• V rámci čekací doby – zpravidla 2-3 měsíce od začátku pojištění.
• V důsledku psychických a psychiatrických diagnóz.
• V důsledku pokusu o sebevraždu.
• V důsledku kosmetických zákroků.
• V důsledku výkonu profesionálních či rizikových sportů.
• V důsledku pobytu v sanatoriu, léčebně či rehabilitačním zařízení apod.

Zdravotní komplikace ještě před uzavřením pojištění

Některé zdravotní pojišťovny také odmítají plnit v případě, že vaše pracovní neschopnost vznikla v souvislosti se zdravotními komplikacemi, které existovaly již před uzavřením pojištění:

Kooperativa pojišťovna plní pouze v případě, že splníte podmínky. Je zde výluka na pracovní neschopnost v souvislosti se zhoršením zdravotního stavu před počátkem pojištění. Tato výluka platí po dobu 5 let od uzavření smlouvy.

Vaše povinnosti

Pokud chcete denní dávky v pracovní neschopnosti čerpat, máte k pojišťovně určité povinnosti, které musíte plnit:

• Pravidelně dokládat pracovní neschopnost (každý měsíc, někde i každých 14 dní).
• Hlásit každou změnu diagnózy, pro kterou byla neschopnost vystavena.
• Nahlásit změnu zaměstnání či změnu výdělečné činnosti.
• Nahlásit pokles příjmů.

Sjednat, či nesjednat?

Pojištění proti pracovní neschopnosti je dobré pojištění, které jistě může přijít vhod v situaci, kdy vám vypadne příjem a nemáte nikoho, na koho byste se mohli obrátit, např. partnera. Je ale nutné si vždy předem detailně prostudovat pojistné podmínky, abyste měli jistotu, ve kterých případech vaše pojištění platí a na které situace se nevztahuje.